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WISSEN FÜR DIE PRAXIS • VERSTÄNDLICH • ANWENDUNGSORIENTIERT • MIT PRAXIS-TIPPS Alle Leistungen kennen und nutzen 3ʴHJHEHG¾UIWLJNHLW EHWULIIW DOOH %HY¸ONHUXQJVJUXSSHQ YRP %DE\ ELV ]XP (UZDFKVHQHQ $QJHK¸ULJH RGHU +HOIHU VWHKHQ GHQ %HWURIIHQHQ RIW ]XU 6HLWH RUJDQLVLHUHQ XQG ¾EHUQHKPHQ GLH 3ʴHJH 'LHVHV )¾UHLQDQGHU HUIRUGHUW GDV Q¸WLJH :LVVHQ · ZLH GLH 3ʴHJHYHUVLFKHUXQJ IXQNWLRQLHUW · ZHOFKH /HLVWXQJHQ LQ %HWUDFKW NRPPHQ · ZLH GLHVH NRPELQLHUW XQG JHOWHQG JHPDFKW ZHUGHQ 'DV $XWRUHQWHDP YHUPLWWHOW GDV Q¸WLJH .QRZ KRZ GDPLW %HWURIIHQH XQG LKUH $QJHK¸ULJHQ VHOEVW KDQGHOQ XQG EHVWLPPHQ N¸QQHQ 'DV %XFK LVW DXFK DOV VFKQHOOHV 1DFKVFKODJHZHUN I¾U +HOIHU DXV GHP VR]LDOHQ %HUHLFK JHHLJQHW XP %HWURIIHQHQ PLW 5DW XQG 7DW ]XU 6HLWH ]X VWHKHQ Prof. Dr. André Wieprecht XQG Annett Wieprecht-Kotzsch VLQG )DFKEXFKDXWRUHQ LP 6R]LDOUHFKW XQG VHLW YLHOHQ -DKUHQ PLW GHP 7KHPD 3ʴHJH EHIDVVW ,KU :LVVHQ XP GLH UHFKWOLFKHQ *UXQGODJHQ VRZLH LKUH SUDNWLVFKHQ (UIDKUXQJHQ LP 8PJDQJ PLW GHU 3ʴHJHNDVVH XQG VRQVWLJHQ /HLVWXQJVWU¦JHUQ VLQG ȡ PLW YLHOHQ 3UD[LVWLSSV ȡ LQ GLHVHQ 5DWJHEHU HLQJHʴRVVHQ 0LW GHQ 1HXHUXQJHQ GXUFK GDV 3ʴHJHXQWHUVW¾W]XQJV XQG HQWODVWXQJVJHVHW] 38(* VRZLH GHQ DE -DQXDU HUK¸KWHQ /HLVWXQJHQ I¾U 3ʴHJHDXIZHQ GXQJHQ ZZZ :$/+$//$ GH ,6%1 ȵ >'@
Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über www.dnb.de abrufbar. Zitiervorschlag: Wieprecht/Wieprecht-Kotzsch, Praxisratgeber Pflegeversicherung Walhalla Fachverlag, Regensburg 2025 Hinweis: Unsere Werke sind stets bemüht, Sie nach bestem Wissen zu informieren. Alle Angaben in diesem Buch sind sorgfältig zusammengetragen und geprüft. Durch Neuerungen in der Gesetzgebung, Rechtsprechung sowie durch den Zeitablauf ergeben sich zwangsläufig Änderungen. Bitte haben Sie deshalb Verständnis dafür, dass wir für die Vollständigkeit und Richtigkeit des Inhalts keine Haftung übernehmen. Bearbeitungsstand: Januar 2025 Wir weisen darauf hin, dass Sie die gekauften E-Books nur für Ihren persönlichen Gebrauch nutzen dürfen. Eine entgeltliche oder unentgeltliche Weitergabe oder Leihe an Dritte ist nicht erlaubt. Auch das Einspeisen des E-Books in ein Netzwerk (z. B. Behörden-, Bibliotheksserver, Unternehmens-Intranet) ist nur erlaubt, wenn eine gesonderte Lizenzvereinbarung vorliegt. Sollten Sie an einer Campus- oder Mehrplatzlizenz interessiert sein, wenden Sie sich bitte an den WALHALLA-E-Book-Service unter 0941 5684-0 oder walhalla@walhalla.de. Weitere Informationen finden Sie unter www.walhalla.de/b2b. 4., aktualisierte Auflage © Walhalla u. Praetoria Verlag GmbH & Co. KG, Regensburg Dieses E-Book ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt. Alle Rechte, insbesondere das Recht der Vervielfältigung und Verbreitung sowie der Übersetzung, vorbehalten. Kein Teil des Werkes darf in irgendeiner Form ohne schriftliche Genehmigung des Verlages reproduziert, vervielfältigt oder verbreitet werden. Bestellnummer: 4182600
Inhaltsverzeichnis | 5 Inhaltsverzeichnis Hinweise zur Nutzung des Buches ........................................ 9 1. Wie funktioniert die Pflegeversicherung? .................. 13 Teilleistungssystem der Pflegeversicherung ......................... 14 Beispiele von Pflichtversicherten ......................................... 14 Mindestmitgliedschaftszeit ................................................... 15 Antragspflicht ist zu beachten! ............................................. 15 Krankenkasse oder Pflegekasse? ........................................... 17 Information und Beratung über die Leistungen .................... 17 Zusätzliche Leistungen und verdeckte Kosten ...................... 20 Sozialrechtliches Dreiecksverhältnis .................................... 20 In welchem Rechtsverhältnis befinde ich mich? ................... 21 Vertragsschluss zwischen Pflegebedürftigen und Leistungserbringer beachten! ........................................ 22 Mitwirkungspflichten des Pflegebedürftigen ........................ 23 2. Feststellung der Pflegebedürftigkeit in drei Schritten ..................................................................... 27 Ermittlung der Pflegebedürftigkeit und Einordnung in den Pflegegrad .................................................................. 28 Modul 1 – Schritt 1: Zuordnung der Einzelpunkte ................ 33 Modul 2 – Schritt 1: Zuordnung der Einzelpunkte ................ 39 Modul 3 – Schritt 1: Zuordnung der Einzelpunkte ................ 50 Modul 4 – Schritt 1: Zuordnung der Einzelpunkte ................ 53 Modul 5 – Schritt 1: Zuordnung der Einzelpunkte ................ 67 Modul 6 – Schritt 1: Zuordnung der Einzelpunkte ................ 76
6 | Inhaltsverzeichnis Zwischenschritt bei Babys und Kindern unter 11 Jahren .... 82 Schritt 2: Zusammenrechnen der Einzelpunkte und Gewichtung .................................................................. 91 Schritt 3: Zuordnung in den Pflegegrad .............................. 93 Haushaltsführung als zusätzliche Informationsquelle ........ 98 3. Begutachtung durch den MD oder einen beauftragten Gutachter ................................................ 101 Verbindliche Regeln für das Feststellungsverfahren ........... 102 Ankündigung des Begutachtungstermins ........................... 104 Der Begutachtungstermin steht an – Vorbereitung gibt Sicherheit ..................................................................... 105 Soll man eine Pflegedokumentation machen? .................... 106 Die Begutachtung ................................................................ 108 Ergebnis der Begutachtung ................................................. 111 Höherstufung und Abstufung ............................................. 115 Wechsel der Pflegekasse und Auswirkungen auf das Gutachten ..................................................................... 115 4. Die Leistungen der Pflegeversicherung .................... 117 Grundsätze des Leistungsrechts .......................................... 118 Checkliste zur Einschätzung des Pflegebedarfs .................. 119 Pflegesachleistungen nach § 36 SGB XI .............................. 124 Pflegegeld nach § 37 SGB XI ............................................... 129 Kombination von Pflegesachleistungen und Pflegegeld nach § 38 SGB XI ........................................ 133 Verhinderungspflege nach § 39 SGB XI ............................... 134 Ambulant betreute Wohngemeinschaft als alternative Wohnform ......................................................... 143 Anschubfinanzierung für eine Wohngruppe ....................... 148
Inhaltsverzeichnis | 7 Pflegehilfsmittel nach § 40 Abs. 1 bis 3 und 5 SGB XI ......... 149 Digitale Pflegeanwendungen und ergänzende Unter- stützung bei deren Nutzung nach §§ 39a, 40a, 40b SGB XI .... 167 Wohnumfeldverbessernde Maßnahmen nach § 40 Abs. 4 SGB XI ................................................................................. 168 Tages- und Nachtpflege nach § 41 SGB XI .......................... 173 Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI ......................................... 175 Versorgung Pflegebedürftiger bei Inanspruchnahme von Vorsorge- oder Rehabilitationsleistungen durch die Pflege- person nach § 42a SGB XI Versorgung Pflegebedürftiger ...... 179 Vollstationäre Pflege nach § 43 SGB XI ............................... 181 Zusätzliche Betreuung und Aktivierung in stationären Pflegeeinrichtungen nach § 43b SGB XI .............................. 186 Pauschalleistungen für die Pflege von Menschen mit Behinderungen nach § 43a SGB XI ............................... 186 Entlastungsbetrag nach § 45b SGB XI ................................. 188 Überblick zu den Pflegeleistungen ...................................... 194 5. Welche Leistungen gibt es für Pflegepersonen? .... 197 Pfeiler der Pflege ................................................................. 198 Renten-, Unfall- und Arbeitslosenversicherung für Pflegepersonen .............................................................. 198 Auszeiten nach Pflegezeitgesetz und Familien- pflegezeitgesetz .................................................................. 204 Pflegeschulungen nach § 45 SGB XI .................................... 212 6. Was kann man tun, wenn ein Antrag abgelehnt wurde?............................................................................... 215 Ablehnung eines Antrags und was nun? ............................. 216 Neuantrag oder Widerspruch? ............................................ 216
8 | Inhaltsverzeichnis Recht zur Akteneinsicht ...................................................... 218 Der Widerspruch ................................................................. 221 Checkliste für einen Widerspruch ....................................... 222 Die Klage ............................................................................. 227 Abkürzungen ....................................................................... 230 Stichwortverzeichnis ........................................................... 233
Hinweise zur Nutzung des Buches | 9 Hinweise zur Nutzung des Buches Eine Arbeitshilfe für alle! Zur besseren Lesbarkeit haben wir auf die gleichzeitige Verwendung männ- licher und weiblicher Sprachformen verzichtet. Es wird das generische Maskulinum verwendet, wobei alle Geschlechter gleichermaßen gemeint sind. Pflegebedürftigkeit ist in weiten Teilen der Bevölkerung immer noch ein Tabuthema. Häufig reden Betroffene oder Angehörige von Pflegebedürftigen nicht gern über die Notwendigkeit einer Pflege. Der Hilfebedarf der betroffenen Person wird meist mit dem Eingeständnis der Schwäche und der Verwundbarkeit nach dem Motto „Was sollen die Leute von mir bzw. von meinem Kind denken?“ gleichgesetzt. Es wird deshalb versucht, den Hilfebedarf durch eigene Kräfte oder die von Familienangehörigen und Nachbarn so gut wie möglich auszugleichen. Dieser Umstand macht es schwierig mit einem Thema umzugehen, das so viele Menschen betrifft. In Deutschland gibt es derzeit fünf Millionen Menschen, die von Pflegebedürftigkeit betroffen sind. Die Tendenz ist steigend. Pflegebedürftigkeit betrifft alle Bevölkerungsgruppen vom Baby bis hin zum Erwachsenen. Sie kann plötzlich, etwa durch einen Unfall, oder nach und nach, zum Beispiel als Krankheitsfolge, eintreten. Auch Menschen, die mit einer Behinderung auf die Welt kommen, haben oft Anspruch auf Leistungen aufgrund von Pflegebedürftigkeit. Außerdem dürfen neben den Pflegebedürftigen die Angehörigen und sonstigen Helfer sowie die im Sozial- und Gesundheitsbereich tätigen Menschen, wie Mitarbeiter in kommunalen Pflegestützpunkten oder sonstigen Beratungsstellen oder Mitarbeiter der Pflegedienste und Pflegeheime, nicht vergessen werden. Sie alle sind vielfach in die Pflege und Betreuung involviert oder stehen mit Rat und Tat zur Seite. Im Vorfeld und zu Beginn der Pflegebedürftigkeit wissen die Pflegebedürftigen und deren Angehörige oft nicht, wie sie mit der neuen Situation umgehen sollen und welche Pflegeleistungen überhaupt in Betracht kommen. Später kommt es darauf an, die Leistungen der Pflege- versicherung der veränderten Pflegesituation anzupassen, um so die
10 | Hinweise zur Nutzung des Buches optimale Pflege zu gewährleisten. Meist fehlen aber die nötigen Informationen und das Wissen zur Pflegeversicherung und ihren Leistungen. Für Betroffene, Eltern von pflegebedürftigen Babys, Kindern und Jugendlichen sowie Angehörige von Pflegebedürftigen kann fehlendes praktisches Wissen vor allem finanzielle Folgen für die Pflege und die Pflegeplanung haben. Denn Pflege kostet nicht nur Zeit, sondern auch Geld. Dieser Praxisratgeber soll das nötige Know-how zur Pflegeversicherung vermitteln, damit selber gehandelt und bestimmt werden kann. Er enthält alle Änderungen des Pflegeunterstützungs- und entlastungsgesetzes (PUEG) vom 19.06.2023 für die Jahre 2024 und 2025. Das Buch ist als Nachschlagewerk aufgebaut, sodass man die für sich relevanten Themen – je nach Lebensumständen und Hilfebedarf – unabhängig voneinander lesen kann: ■ Kapitel 1 informiert über den Hintergrund der Pflegeversicherung. Vielen ist nicht bewusst, dass es rechtliche Formalien gibt, die bereits über eine Leistung mitentscheiden. Deshalb erweist es sich auch für den Laien als günstig, über ein fundiertes Hintergrundwissen zu verfügen. ■ Kapitel 2 erklärt die Voraussetzungen des Pflegebedürftigkeitsbegriffs. Im Vordergrund stehen die sechs Module zur Bestimmung der Schwere der Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten sowie die Besonderheiten bei Babys und Kindern bis unter 11 Jahren und die anschließende Einordnung in den Pflegegrad 1 bis 5. In drei Schritten kann die Pflegebedürftigkeit geprüft und dem jeweiligen Pflegegrad zugeordnet werden. Die einzelnen Module wurden dazu mit ihren Inhalten in Tabellen dargestellt. Die Tabellen sind zusätzlich mit einer Spalte zum Ankreuzen der Punkte bzw. mit Spalten zum Ausfüllen versehen. Dies ermöglicht im Schritt 1 die Zuordnung von Einzelpunkten in den Modulen 1 bis 6. Sie werden im Schritt 2 zusammengerechnet und zur Berechnung eines Gesamtpunktwerts gewichtet. Der Gesamtpunktwert wird im Schritt 3 dem jeweiligen Pflegegrad zugeordnet. ■ Kapitel 3 beschäftigt sich mit der Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Bundesländer (MD) oder dem gesondert von der Pflegekasse beauftragten Gutachter. Diese führen unter anderem
Hinweise zur Nutzung des Buches | 11 die Prüfung der Pflegebedürftigkeit durch und empfehlen den Pflegegrad. Viele Pflegebedürftige und Angehörige haben ein mulmiges Gefühl, wenn sie auch nur an den Begutachtungstermin denken. Diese Angst ist meist unbegründet und kann mit einer guten Vorbereitung gemindert bzw. überwunden werden. ■ Kapitel 4 stellt die möglichen Leistungen der Pflegeversicherung vor, wie zum Beispiel die Pflegesachleistungen, das Pflegegeld, die Verhinderungspflege oder den zusätzlichen Entlastungsbetrag. Diese Leistungen kommen nicht nur den Pflegebedürftigen zugute, sondern teilweise auch den pflegenden Angehörigen. Sie werden durch die Leistungen der Pflegeversicherung von der meist anstrengenden und zeitintensiven Pflege etwas entlastet oder bekommen eine An- erkennung für ihre Tätigkeit, wie etwa beim Pflegegeld. In diesem Kapitel wird auch auf die Hilfsmittelversorgung eingegangen – ein Thema, das immer wieder zu Ärger mit den Kranken- und/oder Pflegekassen führen kann. Ausführlich behandelt werden weiterhin Möglichkeiten von alternativen Wohnformen, die in den letzten Jahren verstärkt im Rahmen der Pflegeversicherung gefördert werden und die anstelle der oft gewünschten – und manchmal nicht mehr zu realisierenden – Pflege in der eigenen Häuslichkeit eine Perspektive bieten können. Um einzuschätzen, welche möglichen Leistungen am besten zur individuellen Lebenssituation passen bzw. welcher Pflegebedarf vorliegt, ist den einzelnen Leistungsbeschreibungen eine Checkliste vorangestellt. ■ Kapitel 5 beschreibt die Leistungen zur sozialen Absicherung für die Pflegepersonen. Ferner werden Möglichkeiten zur Auszeit von der Arbeit durch das Pflegezeitgesetz und das Familienpflegezeitgesetz dargestellt. Diese Gesetze ermöglichen den Angehörigen zeitweise ihre Anstellung ruhen zu lassen bzw. in Teilzeit zu arbeiten, um die Pflege zu übernehmen oder zu organisieren. ■ Kapitel 6 widmet sich den rechtlichen Möglichkeiten, wenn die Pflegekasse die beantragten Leistungen ablehnt. Ausführlich wird auf das Widerspruchsverfahren eingegangen. Muster und Check- listen sollen helfen, den Widerspruch so zu formulieren, dass die Chancen einer Bewilligung steigen.
12 | Hinweise zur Nutzung des Buches Bei unseren Ausführungen haben wir Wert darauf gelegt, diese übersichtlich und verständlich zu gestalten. Dafür wurden Beispiele, Erfahrungen aus der Praxis, Musterformulierungen, Checklisten und Tabellen eingefügt. Außerdem fanden wir es wichtig, die Erläuterungen mit den entsprechenden Paragrafen zu unterlegen. Leider ist häufig festzu- stellen, dass einem nicht geglaubt wird, wenn man nicht weiß, wo es steht. Zudem ist die eigene Position durch den gesetzlichen Beweis gegenüber den Mitarbeitern der Pflegekasse und teilweise der Krankenkasse besser und man lässt sich nicht so leicht verunsichern. Wir hoffen, dass wir Ihnen so das Thema Pflegeversicherung nahebringen können. Es ist kein leichtes Thema, viele Aspekte sind sehr emotionsgeladen. Zudem ist es nicht immer einfach, die richtigen An- sprüche zu finden, zu kombinieren und sie geltend zu machen. Umso wichtiger ist es, sich damit auseinanderzusetzen und zu schauen, wie man die beste Pflegesituation für sich bzw. für den Pflegebedürftigen schafft. Denn Pflegebedürftigkeit heißt nicht, dass das Leben des Betroffenen oder seiner Angehörigen vorbei ist. Sicherlich wird es Einschränkungen geben. Die Pflegesituation bedeutet auch eine große Herausforderung für alle Beteiligten. Gute Organisation, Hilfe bei der Pflege, das (Hintergrund-)Wissen über die Pflegeversicherung und deren Leistungen können aber helfen, den Alltag so normal wie möglich zu gestalten. Dazu möchten wir mit diesem Ratgeber beitragen. Dieses Buch ist unseren Omas Adele, Käte und Gerda sowie unseren Opas Willi und Walter gewidmet – in Liebe und Dankbarkeit. Dresden, im Januar 2025 Annett Wieprecht-Kotzsch und Prof. Dr. André Wieprecht
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