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Bescheid wissen – Sicher handeln Aufgrund von Krankheit oder Pflegebedürftigkeit kann ein Familienmitglied plötzlich auf die Hilfe anderer angewiesen sein – schnelle Orientierung in organisato- rischen und rechtlichen Fragen ist dann notwendig: · :HQQ HV RKQH +LOIH QLFKW PHKU JHKW :HU RUJDQLVLHUW HUVWH 3ʴHJHPD¡QDKPHQ" :DV PXVV ZR EHDQWUDJW ZHUGHQ" · /HLVWXQJHQ GHU .UDQNHQ XQG 3ʴHJHNDVVH :DV VWHKW GHP 9HUVLFKHUWHQ ]X" :LH LVW GHU $QWUDJV XQG *HQHKPLJXQJVDEODXI" · )HVWVWHOOXQJ GHU 3ʴHJHEHG¾UIWLJNHLW :LH ZLUG GHU 3ʴHJHJUDG HUPLWWHOW" :LH O¦XIW GLH %HJXWDFKWXQJ DE" :HOFKH .RQVHTXHQ]HQ KDW GLH (LQVWXIXQJ" · 'HQ ULFKWLJHQ 3ʴHJHGLHQVW ʳQGHQ :DV LVW EHLP 3ʴHJHYHUWUDJ ]X EHDFKWHQ" :DV LVW ¾EHU GLH %H]DKOXQJ ]X ZLVVHQ" · 8P]XJ LQV +HLP :DV LVW EHL GHU $XVZDKO ]X EHGHQNHQ" :DV LVW YHUWUDJOLFK ]X EHDFKWHQ" :DV PXVV PDQ ]X GHQ .RVWHQ ZLVVHQ" · $OWHUQDWLYHQ EHGHQNHQ :HOFKH )LQDQ]LHUXQJVP¸JOLFKNHLWHQ XQG ʳQDQ]LHOOHQ +LOIHQ JLEW HV QRFK" :HOFKH :RKQIRUPHQ JLEW HV" · 6R]LDOH 6LFKHUXQJ SʴHJHQGHU $QJHK¸ULJHU :DV JLOW I¾U 8QIDOO $UEHLWVORVHQ XQG 5HQWHQYHUVLFKHUXQJ" 0LW YLHOHQ 6FKULWW I¾U 6FKULWW $QOHLWXQJHQ &KHFNOLVWHQ XQG 3UD[LVWLSSV Carmen P. Baake LVW 'LSORP¸NRQRPLQ XQG EHU¦W 3ʴHJHGLHQVWH XQG 6R]LDOVWDWLRQHQ =XYRU ZDU VLH YLHOH -DKUH EHL JHVHW]OLFKHQ .UDQNHQ XQG 3ʴHJHNDVVHQ EHVFK¦IWLJW (UIROJUHLFKH )DFKDXWRULQ XQG 5HIHUHQWLQ ZZZ :$/+$//$ GH ISBN 978-3-8029-4167-2 ȵ >'@ :,66(1 )5 ',( 35$;,6 • 9(5671'/,&+ • $1:(1'81*625,(17,(57 • 0,7 35$;,6-7,336
| 5 Inhaltsverzeichnis Vorwort . ................................................................................. 11 Abkürzungen........................................................................... 13 1. Diese Begriffe sollten Sie kennen..................................... 15 Überblick................................................................................. 16 Hauswirtschaftliche Versorgung............................................ 16 Grundpflege/körperbezogene Pflegemaßnahmen................. 17 Hilfe durch eine andere Person .............................................. 17 Häusliche Krankenpflege/Behandlungspflege....................... 18 Übergangspflege..................................................................... 19 Demenz/kognitive Fähigkeiten. ............................................. 19 Hilfsmittel............................................................................... 20 Pflegehilfsmittel..................................................................... 20 Doppelfunktionale Hilfsmittel. .............................................. 20 Pflegebedürftig....................................................................... 21 Pflegegrad............................................................................... 21 Pflegeperson........................................................................... 22 Medizinischer Dienst ............................................................. 23 Häusliche Umgebung. ............................................................. 24 2. W enn es ohne Hilfe nicht mehr geht – So organisieren Sie in fünf Schritten 25 Erste Orientierung im Akutfall............................................... 26 Schritt 1: Klären Sie den Hilfebedarf...................................... 26 Schritt 2: Beantragen Sie die Hilfen........................................ 28 Schritt 3: Organisieren Sie die Hilfen..................................... 33 Schritt 4: Prüfen Sie, ob die Hilfen richtig anlaufen .............. 35 Schritt 5: Prüfen Sie, ob die Hilfen ausreichen....................... 35
6 | Ein offenes Wort zur „Teilkasko-Pflegeversicherung“........... 35 3. Leistungen der Krankenkasse für die Pflege zu Hause........................................................................................... 39 Häusliche Krankenpflege zur Verkürzung oder Vermeidung eines Krankenhausaufenthalts............................................... 40 Häusliche Krankenpflege als Übergangspflege...................... 40 Häusliche Krankenpflege zur Sicherung der ambulanten ärztlichen Behandlung............................................................ 40 Haushaltshilfe als Übergangspflege....................................... 43 Satzungsleistung zu häuslicher Krankenpflege und Haushaltshilfe ........................................................................ 44 Kurzzeitpflege als Übergangspflege....................................... 45 Übergangspflege im Krankenhaus......................................... 46 Hilfsmittel mit und ohne Doppelfunktion.............................. 47 Außerklinische Intensivpflege. .............................................. 47 Spezialisierte ambulante Palliativversorgung....................... 48 Ambulante Hospizdienste....................................................... 48 Fahrkosten............................................................................... 49 Zusatzleistung, wenn die Pflegeperson eine medizinische Rehabilitation wahrnimmt .................................................... 49 Erstattung von Zuzahlungen.................................................. 51 4. Leistungen der Pflegeversicherung beantragen......... 53 Vor dem Antrag....................................................................... 54 Der Antrag............................................................................... 55 So wird der Pflegegrad berechnet........................................... 63 Der Begutachtungstermin. ..................................................... 86 Was passiert bei einer Begutachtung per Telefon? ................ 94 Die Entscheidung der Pflegekasse.......................................... 94
| 7 Ihr Recht auf Widerspruch...................................................... 96 5. Leistungen der Pflegekasse für die Pflege zu Hause. 107 Pflegekurse............................................................................. 108 Individuelle Pflegeschulung................................................... 108 Pflegegeld................................................................................ 108 Pflegesachleistung.................................................................. 110 Kombinationsleistung............................................................. 113 Tagespflege und Nachtpflege................................................. 114 Entlastungsbetrag................................................................... 118 Angebote zur Unterstützung im Alltag.................................. 119 Verhinderungspflege: Häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson. .................................................................... 122 Kurzzeitpflege......................................................................... 129 Pflegehilfsmittel; hier: technische Hilfen.............................. 132 Pflegehilfsmittel; hier: zum Verbrauch bestimmte................ 134 Wohnumfeldverbessernde Maßnahmen................................. 135 Neu ab 01.07.2024: Zusatzleistung, wenn die Pflegeperson eine medizinische Rehabilitation wahrnimmt ...................... 137 Schwerbehindertenausweis und Nachteilsausgleiche............ 138 6. Rechte pflegender Angehöriger........................................ 145 Kurzzeitige Arbeitsverhinderung, Pflegezeit und Familienpflegezeit.................................................................. 146 Soziale Sicherung für Pflegepersonen.................................... 182 Gesetzliche Unfallversicherung (SGB VII).............................. 186 Arbeitslosenversicherung (SGB III)........................................ 191 Gesetzliche Rentenversicherung (SGB VI).............................. 194
8 | 7. Der richtige Pflegedienst..................................................... 205 Welche Leistungen bieten ambulante Pflegedienste an?....... 206 Wie finde ich einen Pflegedienst?.......................................... 207 Kostenvoranschlag.................................................................. 212 Pflegevertrag........................................................................... 213 8. Löst eine Haushaltshilfe aus Osteuropa Ihre Probleme?.................................................................................. 215 Beschäftigungsmöglichkeiten einer Haushaltshilfe............... 216 Für Haushaltshilfen und Pflegekräfte aus diesen Ländern gilt die Arbeitnehmerfreizügigkeit......................................... 216 So dürfen Haushaltshilfen und Pflegekräfte aus Osteuropa Sie unterstützen...................................................................... 216 Was bezahlt die Pflegekasse?.................................................. 221 Kosten im Vergleich zur Beauftragung eines Pflegedienstes. 222 9. Mit dem Persönlichen Budget die Pflege selbst in die Hand nehmen.................................................................... 225 Was ist das Persönliche Budget?............................................. 226 Welche Leistungsträger können am Persönlichen Budget beteiligt werden?..................................................................... 226 Wie wird das Persönliche Budget beantragt?......................... 226 Wie hoch ist das Persönliche Budget?.................................... 227 Wo finde ich Hilfe für die Beantragung?................................ 227 Muss die Verwendung des Persönlichen Budgets nachgewiesen werden?............................................................ 228 Kann das Persönliche Budget gekündigt werden?.................. 228 10. Oder doch besser ins Pflegeheim?................................... 231 Wie finde ich ein geeignetes Pflegeheim?.............................. 232
| 9 Welche Leistungen bietet ein Pflegeheim?............................. 236 Was darf das Pflegeheim berechnen?..................................... 237 Wie beteiligt sich die Pflegekasse an den Kosten?................. 237 Was muss der Pflegebedürftige bezahlen?............................. 238 Was ist der einrichtungseinheitliche Eigenanteil?................. 238 Welche Besonderheiten gelten für Pflegegrad 1?................... 238 Wird der Zuschuss der Pflegekasse vom einrichtungseinheitlichen Eigenanteil abgezogen?............... 238 Weshalb müssen Kosten für Unterkunft und zusätzlich Investitionskosten bezahlt werden?....................................... 239 Wird der Pflegekassenzuschuss für das Pflegeheim auf das Pflegegeld angerechnet?......................................................... 239 Woher erfährt der Pflegebedürftige, was er bezahlen muss?. 239 Darf das Pflegeheim die Preise einfach so erhöhen?.............. 240 Welche Rechte haben Bewohner bei einer Preiserhöhung?.... 241 Kann der Entlastungsbetrag für das Pflegeheim verwendet werden?................................................................................... 241 11. Ambulant betreute Wohngemeinschaften.................... 243 Voraussetzungen für ambulant betreute Wohngemeinschaften ............................................................ 244 Wer kann eine ambulant betreute Wohngruppe gründen?.... 246 Wie finde ich die richtige Wohngruppe?................................ 246 Stichwortverzeichnis............................................................. 249
Vorwort | 11 Vorwort Vor einigen Tagen habe ich mich an einen Vorfall erinnert, der wesentlich dazu beigetragen hat, dass ich heute Ratgeber zu Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung und sozialen Pflegeversicherung schreibe. Es war eine Begebenheit, wie Sie jederzeit passieren kann, in der Familie, im Freundeskreis, in der Nachbarschaft. Der Tag hatte wie jeder andere begonnen. Ich hatte mir Kaffee gemacht und stand, die Tasse in der Hand, auf unserer Terrasse. Meine Nachbarin goss ihre Hortensien. Ich winkte zu ihr hinüber, doch sie reagierte nicht. Das war seltsam. Als ich genauer hinsah, bemerkte ich, dass sie sich schwerfällig bewegte und mehrmals an die Brust griff. Der unangenehme Gedanke es könnte vielleicht ein Herzinfarkt sein durchfuhr mich. Ich fragte sie, ob alles in Ordnung sei. Doch sie winkte ab. Sie habe sich in der Nacht nur verlegen, das würde sich im Laufe des Tages sicher geben. Ich bestand dennoch darauf, dass ich mittags bei ihr klingeln würde, um zu sehen, ob mit ihr alles in Ordnung sei und schärfte ihr ein, auf jeden Fall den Notruf zu wählen, falls es ihr bis dahin noch schlechter ginge. Sie nickte, stellte die Gießkanne ab und schlich in ihr Haus. Eine Stunde später hörte ich die Sirene eines Rettungswagens. Er hielt vor dem Haus meiner Nachbarin. Nach wenigen Minuten sah ich wie die Rettungssanitäter meine Nachbarin auf der Trage zum Rettungswagen fuhren. Ich eilte hinaus, um zu fragen, in welches Krankenhaus sie gebracht wird. Doch zu spät. Mit Blaulicht und Sirene war der Rettungswagen schon losgefahren. Umgehend informierte ich Kathrin, die Tochter meiner Nachbarin., die aus allen Wolken fiel und noch am selben Tag aus dem 700 km entfernten Bremen anreisen wollte. Ich bot ihr an, sie zu unterstützen, wenn sie Fragen zu möglichen Leistungen der Kranken- und Pflegeversicherung habe oder zu den dazu erforderlichen Anträgen. Schon am nächsten Morgen klingelte Kathrin bei mir. Sie hatte ihre Mutter am Vorabend noch einige Minuten im Krankenhaus auf der Intensivstation besuchen können und hatte viele Fragen. Was würde passieren, wenn der Arzt oder die Ärztin sagt, dass ihre Mutter ab sofort ohne die Unterstützung anderer nicht mehr in ihrem Haus würde leben können? Sie könne diese Unterstützung auf Dauer nicht leisten, das
12 | Vorwort stand fest. Aber was, wenn es nicht anders ginge? Schritt für Schritt erklärte ich ihr, wie sie weiter vorgehen könne, welche Leistungen der Kranken- und Pflegeversicherung für ihre Mutter möglicherweise infrage kommen und an wen sie sich wenden müsse. Dabei wurde schnell deutlich wie verwirrend die unterschiedlichen Leistungen, Antragsverfahren, Ansprechpartner etc. für Menschen wie Kathrin sind, die sich noch nie mit ihnen befassen mussten. Und das war der Moment, in dem ich beschloss, einen Ratgeber genau zu diesem Thema zu schreiben, der Betroffenen hilft, die Fragen schnell zu klären, z. B. ■■ Wer kann mich beraten? ■■ Was muss ich beachten, wenn ich die weitere Versorgung plane? ■■ Welche finanzielle Unterstützung ist möglich und wo kann ich diese beantragen? ■■ Welche Hürden muss ich auf dem Weg zur geeigneten Lösung eventuell überwinden? Kurzum: Einen Wegweiser wie den, den Sie jetzt in Ihren Händen halten. Gern hätte ich diesen Wegweiser mit den Worten beworben: „Einfach und schnell die weitere Versorgung planen und Ansprüche durchsetzen.“ Doch das wäre eine Lüge gewesen. Denn einfach und schnell geht besonders bei Kranken- und Pflegekassen selten etwas. Umso wichtiger ist es, dass Sie von vornherein den richtigen Weg einschlagen und keine zusätzliche Zeit dadurch verlieren, dass Sie sich im Irrgarten der gesetzlichen Möglichkeiten verlaufen. Dieser Wegweiser richtet sich vorrangig an Angehörige eines geliebten Menschen, der auf fremde Hilfe angewiesen ist. Geht es um Leistungen der Pflegeversicherung, spreche ich aber auch diejenigen an, für die diese Leistungen beantragt werden sollen. Denn die Begutachtung, bei der geprüft wird, ob Ihr Angehöriger pflegebedürftig sind, verläuft nach meiner Erfahrung am erfolgreichsten, wenn Ihr Angehöriger weiß, worauf es dabei ankommt. Carmen P. Baake
16 | Diese Begriffe sollten Sie kennen 1 Überblick Geht es um Leistungen von Kranken- und Pflegekassen, werden Ihnen häufig Begriffe begegnen, die Sie nicht kennen. Das kann in Gesprächen mit Sachbearbeitern vorkommen oder in Antragsformularen. Damit Sie wissen, wovon der Sachbearbeiter spricht bzw. was in einem Formular erfragt wird, und der Sachbearbeiter direkt versteht, um was es Ihnen geht, ist es hilfreich, dass Sie diese Begriffe kennen. So sprechen Sie von Anfang an mit dem Sachbearbeiter eine gemeinsame Sprache. Ich stelle die Erklärung der häufigsten Fachbegriffe an den Beginn des Wegweisers. Wenn Sie bereits Leistungen der Kranken- oder Pflegekasse bekommen, kennen Sie sicher bereits einige der folgenden Begriffe. Vielleicht ist dennoch der ein oder andere Hinweis für Sie interessant. Hauswirtschaftliche Versorgung Die hauswirtschaftliche Versorgung oder auch Hilfe bei der Haushaltsführung ist noch am einfachsten zu verstehen. Jeder kennt schließlich die Hauswirtschafterin oder auch die Haushaltshilfe. Hinter diesem Begriff verbergen sich alle Arbeiten rund um den Haushalt, wie z. B. ■■ Reinigung der Wohnräume, der Küche und des Bades, ■■ Wäsche waschen, bügeln, reparieren und wegräumen, ■■ Müll aus der Wohnung bringen, ■■ Einkaufen von Lebensmitteln, Getränken, Drogerieartikeln, ■■ Kochen bzw. Anrichten von Mahlzeiten sowie ■■ Geschirr spülen und in die Schränke räumen. Die Pflege des eigenen Gartens gehört hingegen im Verständnis der Kranken- und Pflegekassen nicht zur hauswirtschaftlichen Versorgung, ebenso wie die Pflege und Versorgung von Haustieren. Zudem wird hauswirtschaftliche Versorgung von den Kranken- und Pflegekassen nur in einem Umfang akzeptiert, der allgemein üblich ist. Neben der reinen hauswirtschaftlichen Tätigkeit umfasst die im Bereich der Pflegeversicherung verwendete Hilfe bei der Haushaltsführung z. B. zusätzlich
Hilfe durch eine andere Person | 17 1 ■■ Unterstützung bei der Organisation von Dienstleistern wie z. B. Essen auf Rädern, Fußpflege, Handwerker, Friseur, ■■ Hilfe beim Ausfüllen von Anträgen und im Umgang mit Behörden wie z. B. Hilfe beim Ausfüllen des Antrags auf Leistungen der Pflegeversicherung sowie ■■ Unterstützung bei einfachen Bank-/Sparkassenangelegenheiten. Grundpflege/körperbezogene Pflegemaßnahmen Der Begriff „Grundpflege“ wird Ihnen z. B. im Zusammenhang mit Leistungen der Krankenkasse begegnen. Im Zusammenhang mit Leistungen der Pflegeversicherung wird anstelle des Begriffs „Grundpflege“ seit dem 01.01.2017 die Begriffe „körperbezogene Pflegemaßnahmen“ sowie „Selbstversorgung“ verwendet. Wenn Sie beim Lesen des Begriffs „Selbstversorgung“ an einen Bauernhof denken, dessen Bewohner sich mit den dort angebauten Gemüsen/Früchten und den eigenen Hühnern selbst versorgen, liegen Sie falsch. Gemeint ist mit allen diesen Begriffen die Hilfe durch andere Personen, die aufgrund von Krankheit oder Behinderung in folgenden Bereichen erforderlich ist: ■■ Körperpflege (z. B. Waschen, Duschen/Baden, An- und Auskleiden, Toilettengang) ■■ Ernährung (z. B. Zerteilen der Nahrung in mundgerechte Bissen, Eingießen von Getränken, direkte Hilfe beim Essen und Trinken in Form des Anreichens von Speisen und Getränken durch eine andere Person) ■■ Mobilität (z. B. Bereitstellen von Gehstützen/Rollator/Rollstuhl, Hilfe beim Aufstehen und Hinsetzen/-legen, Unterstützung beim Gehen/Fortbewegen im Wohnbereich und beim Treppensteigen) Hilfe durch eine andere Person Vor allem im Zusammenhang mit Leistungen der Pflegeversicherung wird oft von Hilfe durch eine andere Person gesprochen. Doch was ist damit eigentlich gemeint? Gemeint ist die Unterstützung durch andere Personen in Form von
18 | Diese Begriffe sollten Sie kennen 1 ■■ der teilweisen oder vollständigen Übernahme einer Alltagshandlung, z. B. muss eine andere Person beim Anziehen des Unterkörpers dabei helfen, die Schnürsenkel der Schuhe zuzubinden, oder beim Anziehen des Oberkörpers dabei unterstützen, Knöpfe zu schließen, und ■■ der Motivation, Beaufsichtigung oder Anleitung mit dem Ziel, dass die unterstützte Person eine Alltagshandlung beginnt und bis zum Ende in der richtigen Reihenfolge bewältigt, z. B. erinnert eine andere Person daran, sich die Zähne zu putzen und sagt bei Bedarf die einzelnen Schritte an — also Zahnbürste in die Hand nehmen, kurz unter Wasser halten, Zahnpastatube öffnen, einen Klecks Zahnpaste auf die Zahnbürste geben usw. Gibt die andere Person Hilfestellung, obwohl diese nicht erforderlich ist, ist das allerdings keine Hilfe, die von Kranken- und Pflegekassen berücksichtigt wird. Eine solche Hilfestellung kann z. B. dann vorliegen, wenn eine andere Person der unterstützten Person Schuhe und Jacke rasch anzieht, obwohl die so unterstützte Person das noch selbst kann — auch wenn es dann länger dauert. Häusliche Krankenpflege/Behandlungspflege Die häusliche Krankenpflege wird oft mit der Pflege zu Hause im Sinne der Pflegeversicherung verwechselt. Bei der häuslichen Krankenpflege handelt es sich jedoch um Maßnahmen, die von professionellen Pflegekräften des Pflegedienstes geleistet werden. Diese Maßnahmen werden von Ihrem Arzt verordnet und dienen der Behandlung Ihrer Erkrankung/en. Die Verordnung muss bei der Krankenkasse zur Genehmigung eingereicht werden. Verordnet werden ■■ Behandlungspflegen, wie z. B. Insulininjektionen, Vorbereiten der Medikamente in einer Medikamentenbox, Anlegen und Wechseln von Wundverbänden, und ■■ Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung, wenn dadurch ein Krankenhausaufenthalt vermieden oder verkürzt wird oder die Krankenkasse die Kosten dafür im Rahmen einer Übergangspflege übernimmt.
Demenz/kognitive Fähigkeiten | 19 1 Häusliche Krankenpflege wird nur verordnet, wenn der betroffene Angehörige selbst oder eine in seinem Haushalt lebende Person die Maßnahmen nicht übernehmen können. Die häusliche Krankenpflege muss von Ihrer Krankenkasse genehmigt werden. Übergangspflege Seit dem 01.01.2016 haben Patienten, die keine Leistungen der Pflegeversicherung erhalten, Anspruch auf Übergangspflege. Diese Übergangspflege kann ■■ als Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung im Rahmen der häuslichen Krankenpflege oder ■■ als Haushaltshilfe für bis zu vier Wochen vom behandelnden Arzt verordnet werden. Voraussetzung dafür ist, dass der Patient zuvor in einem Krankenhaus behandelt oder ambulant operiert wurde und keine andere Person in Ihrem Haushalt lebt, die Ihnen helfen kann. Genügen die im Rahmen der häuslichen Krankenpflege oder Haushaltshilfe verordneten Leistungen nicht, kann der Arzt auch Kurzzeitpflege in einer stationären Pflegeeinrichtung verordnen. Zudem können bis zu zehn Tage Übergangspflege im Krankenhaus ärztlich angeordnet werden, wenn die zuvor genannten Maßnahmen oder Leistungen der Pflegeversicherung für die Pflege zu Hause nach einer stationären Krankenhausbehandlung nicht ausreichen oder nur mit einem unzumutbar hohen Aufwand realisiert werden könnten. Demenz/kognitive Fähigkeiten An der Überschrift sehen Sie bereits, wie die — für Leistungen der Pflegeversicherung relevanten — Beeinträchtigungen der kognitiven Fähigkeiten häufig bezeichnet werden: als Demenz. Das ist jedoch nicht korrekt. Zwar sind bei fortschreitender Demenz die kognitiven Fähigkeiten erheblich eingeschränkt. Sie können aber auch aufgrund einer geistigen Behinderung oder einer psychischen
20 | Diese Begriffe sollten Sie kennen 1 Erkrankung in einem für die Pflegeversicherung relevanten Maße eingeschränkt sein. Hilfsmittel Hilfsmittel sind technische Hilfen, mit denen die durch Krankheit oder Behinderung verursachten körperlichen Einschränkungen ■■ ausgeglichen werden, z. B. Hörgeräte, Prothesen, oder ■■ gelindert werden, z. B. Bandagen, Gehhilfen, Rollstuhl, Vorlagen und aufsaugende Unterhosen bei Inkontinenz. Hilfsmittel werden vom Arzt verordnet und müssen von der Krankenkasse genehmigt werden. Pflegehilfsmittel Mit Pflegehilfsmitteln sind technische Hilfen gemeint, die dazu beitragen, die Pflege zu erleichtern. Das sind z. B. Badewannenlifter, Pflegebetten, Toilettenstuhl und Rückenstützen. Pflegehilfsmittel werden von der Pflegekasse bezahlt. Sie können von einem Arzt verordnet werden, müssen aber nicht. Empfiehlt der Gutachter, der die Pflegebedürftigkeit prüft, im Gutachten ein Pflegehilfsmittel, wird diese Empfehlung direkt als Antrag an die Pflegekasse weitergeleitet, wenn die begutachtete Person zustimmt. Größere Pflegehilfsmittel wie z. B. Pflegebetten werden in der Regel aus dem Lagerbestand der Pflegekasse bzw. des von ihr beauftragten Lieferanten leihweise zur Verfügung gestellt. Doppelfunktionale Hilfsmittel Diese Hilfsmittel können sowohl zum Ausgleich oder zur Verminderung von körperlichen Einschränkungen aufgrund von Krankheit oder Behinderung verordnet werden als auch der Erleichterung der Pflege dienen. Das können z. B. Toilettensitzerhöhung oder Badewannenlifter sein. Die Unterscheidung kann schwierig sein. Darum dauerte es bei diesen Hilfsmitteln früher sehr lange, bevor die Krankenkasse oder die Pflegekasse sich zu einer Kostenübernahme bereit erklärt hat. Sie schoben
Pflegegrad | 21 1 sich nämlich die Anträge auf solche Hilfsmittel wochenlang gegenseitig mit dem Vermerk „nicht zuständig“ zu. Die Folge war, dass diese Hilfsmittel manchmal erst dann genehmigt wurden, wenn derjenige, der sie beantragt hatte, bereits verstorben war. Diesem unwürdigen Hin und Her wurde inzwischen Einhalt geboten. Nun muss die Kasse entscheiden, die den Antrag zuerst bekommt. Wird das Hilfsmittel ärztlich verordnet und die Verordnung der Krankenkasse zur Genehmigung eingereicht, muss diese auch für die Pflegekasse prüfen und entscheiden. Wird das Hilfsmittel bei der Pflegekasse beantragt, muss diese auch für die Krankenkasse prüfen und entscheiden. Dazu wird sie bei Ihrem Angehörigen eventuell noch eine ärztliche Verordnung anfordern. Es ist darum immer besser, für diese Hilfsmittel von vornherein eine ärztliche Verordnung zu haben. Pflegebedürftig Die Begriffe „Pflegebedürftigkeit“ bzw. „pflegebedürftig“ sind Fachbegriffe der sozialen Pflegeversicherung. Sie sind im Elften Buch Sozialgesetzbuch definiert. Dieses Buch wird in Kurzform auch SGB XI genannt. Pflegebedürftig sind danach Menschen, die aufgrund gesundheitlicher Beeinträchtigungen dauerhaft in ihrer Selbstständigkeit und ihren Fähigkeiten beeinträchtigt sind und darum die Hilfe anderer Menschen im Alltag brauchen. Ob Ihr Angehöriger pflegebedürftig ist, prüft ein Gutachter. Dieser wird von der Pflegekasse beauftragt, sobald dort Leistungen der Pflegeversicherung beantragt wurden. Pflegegrad Ergibt die Prüfung des Gutachters, den die Pflegekasse beauftragt hat, dass Ihr Angehöriger pflegebedürftig ist, wird er zusätzlich feststellen, in welchem Maße seine Selbstständigkeit und seine Fähigkeiten beeinträchtigt sind. Danach vergibt er einen Pflegegrad. Es gibt 5 Pflegegrade. Diese sind:
66 | Leistungen der Pflegeversicherung beantragen 4 Wie werden die gewichteten Punkte für den Pflegegrad ermittelt? Für Handlungen, bei denen Sie die Hilfe anderer Personen brauchen, vergibt der Gutachter Einzelpunkte. Einzelpunkte vergibt er auch für Fähigkeiten, die nur eingeschränkt vorhanden sind. Danach werden die gewichteten Punkte für den Pflegegrad ermittelt. Das hört sich schwierig an. Tatsächlich ist es einfach. Das folgende Beispiel zeigt, wie es geht. Schritt 1: Die in einem Modul ermittelten Einzelpunkte werden für dieses Modul zusammengerechnet. Beispiel: Im Modul 1 – Mobilität wurden diese Einzelpunkte vergeben: Kriterium Einzelpunkte Positionswechsel im Bett 0 Halten einer stabilen Sitzposition 0 Umsetzen 1 Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs 1 Treppensteigen 2 Einzelpunkte gesamt: 4 Schritt 2: Auf der Basis der für das Modul insgesamt erreichten Einzelpunkte werden die Punkte für den Pflegegrad ermittelt. Dazu steht im Gesetz eine Tabelle, in der festgelegt ist, wie viele Einzelpunkte für jedes Modul wie viele Punkte für den Pflegegrad ergeben (SGB XI, Anlage 2). Beispiel: Modul 1 – Mobilität Einzelpunkte Pflegegrad-Punkte 0–1 0 2–3 2,5
So wird der Pflegegrad berechnet | 67 4 Einzelpunkte Pflegegrad-Punkte 4–5 5 6–9 7,5 10–15 10 4 Einzelpunkte im Modul 1 – Mobilität bedeuten also 5 Punkte für den Pflegegrad. Schritt 3: Die für jedes Modul ermittelten Pflegegrad-Punkte werden zusammengerechnet. Nachdem für jedes Modul mit den Schritten 1 und 2 Pflegegrad-Punkte ermittelt wurden, werden diese nun einfach zusammengezählt. Das Besondere: Von den beiden Bereichen „Kognitive und kommunikative Fähigkeiten“ und „Verhaltensweisen und psychische Problemlagen“ wird nur der höhere Wert gezählt. Beispiel: Modul PflegegradPunkte Mobilität 5 Kognitive und kommunikative Fähigkeiten* 3,75 Verhaltensweisen und psychische Problemlagen 7,5 Selbstversorgung 20 Umgang mit und selbstständige Bewältigung von krankheits- und therapiebedingten Anforderungen und Belastungen 5 Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte 3,75 Pflegegrad-Punkte gesamt 41,25 * Die 3,75 Pflegegrad-Punkte aus dem Bereich „Kognitive und kommunikative Fähigkeiten“ werden nicht mitgezählt, weil im Bereich „Verhaltensweisen und psychische Problemlagen“ mehr PflegegradPunkte erreicht wurden.
68 | Leistungen der Pflegeversicherung beantragen 4 Wie viele Punkte ergeben welchen Pflegegrad? Auch dazu gibt es im Gesetz klare Vorgaben. Diese sehen so aus: Pflegegrad-Punkte Pflegegrad ab 12,5 1 ab 27 2 ab 47,5 3 ab 70 4 ab 90 5 Beispiel: Ermittelt wurden 41,25 Pflegegrad-Punkte. Das entspricht dem Pflegegrad 2. Praxis-Tipp: Insgesamt können 100 Pflegegrad-Punkte erreicht werden. Davon entfallen 15 auf den Bereich „Kognitive und kommunikative Fähigkeiten“ oder „Verhaltensweisen und psychische Problemlagen“. Das ist ein Problem. Menschen, die ausschließlich körperlich beeinträchtigt sind, können maximal 85 PflegegradPunkte erreichen. Für den höchsten Pflegegrad, den Pflegegrad 5, ist das zu wenig. Der Gesetzgeber hat dieses Problem erkannt und erlaubt, dass diese Menschen trotzdem den Pflegegrad 5 bekommen. Voraussetzung dafür ist eine „besondere Bedarfskonstellation“. Diese liegt vor, wenn der Betroffene weder gehen, stehen noch greifen kann. Das ist z. B. bei einer Querschnittlähmung im Bereich der Halswirbelsäule der Fall. Wie bewertet der Gutachter konkret? Bevor ich zu den Details komme: Wundern Sie sich nicht, wenn Sie beim Lesen der zu bewertenden Handlungen und Fähigkeiten den Amtsschimmel wiehern hören. Das liegt daran, dass ich diese eins zu eins aus den „Richtlinien zum Verfahren der Feststellung von Pflegebedürftigkeit sowie zur pflegefachlichen Konkretisierung der Inhalte des Begut-
So wird der Pflegegrad berechnet | 69 4 achtungsinstruments nach dem Elften Buch des Sozialgesetzbuches (Begutachtungs-Richtlinien – BRi)“ entnommen habe. Modul 1: Mobilität Bei den Handlungen in diesem Modul dreht sich alles um Ihre körperliche Fähigkeit zur Fortbewegung sowie zur Lageveränderung des Körpers. Bewertet wird, ob und in welchem Maße Sie dazu in der Lage ist, sich in Ihrer Wohnung selbstständig zu bewegen. Maßgebend für den Grad der Selbstständigkeit sind Umfang und Intensität von Hilfestellungen durch andere Personen. Bewertet wird Ihre Selbstständigkeit bei diesen Handlungen auch dann, wenn Sie diese nicht bewältigen müssen. So wird z. B. Ihre Selbstständigkeit beim Treppensteigen auch bewertet, wenn es in Ihrer Wohnung oder Ihrem Haus keine Treppe gibt.
Was bezahlt die Pflegekasse? | 221 8 Diese Vorteile sind natürlich nicht kostenlos. Die Kosten pro Monat bewegen sich inklusive der Kosten für die entsandte Haushaltshilfe oder Pflegekraft bei dieser Variante zwischen 1.600 Euro und 3.000 Euro. Wie bei Variante 2 beschrieben, hat die entsandte und vermittelte Pflegekraft auch hier Anspruch auf den gesetzlichen Mindestlohn, und zwar auch für Zeiten, in denen sie sich ständig einsatzbereit halten muss, um bei Bedarf direkt verfügbar zu sein. Beschäftigungsvariante 4: Sie beauftragen eine freiberuflich tätige Haushaltshilfe oder Pflegekraft. Wie in Deutschland auch, gibt es in den osteuropäischen EU-Beitrittsländern Haushaltshilfen und Pflegekräfte, die auf eigene Rechnung arbeiten. Es handelt sich dabei um Einzelunternehmer. Das vereinfacht einerseits die Beschäftigung. Als Einzelunternehmer sind diese Haushaltshilfen oder Pflegekräfte z. B. hinsichtlich der Preisgestaltung, der Arbeitszeit sowie der sonstigen Konditionen zunächst nur sich selbst gegenüber verpflichtet. Andererseits sind diese Einzelunternehmer für mehrere Monate nur in einem Haushalt beschäftigt. Dadurch entsteht sehr leicht das Problem der Scheinselbstständigkeit, das immer wieder deutsche Sozialversicherungsträger wie Krankenkassen oder Rentenversicherungsträger auf den Plan ruft. Wird dann tatsächlich eine Scheinselbstständigkeit festgestellt, müssen Sie Sozialversicherungsbeiträge in erheblichem Umfang nachzahlen und zudem rückwirkend eine Vergütung in Höhe des gesetzlichen Mindestlohns. Was bezahlt die Pflegekasse? Die Kosten für osteuropäische Haushaltshilfen und Pflegekräfte hängen im Wesentlichen davon ab, wie qualifiziert die eingesetzte Kraft sein muss und über welche Deutschkenntnisse sie verfügt. Wie aber ist das mit der Bezahlung durch die Pflegekasse? Die Pflegekasse bezahlt ab Pflegegrad 2 pro Monat das Pflegegeld. Die Höhe des Pflegegeldes hängt vom festgestellten Pflegegrad ab (vgl. Abschnitt „So wird der Pflegegrad berechnet“).
222 | Löst eine Haushaltshilfe aus Osteuropa Ihre Probleme? 8 Das Pflegegeld dient dazu, selbst beschafften Pflegepersonen oder anderen ehrenamtlich Pflegenden eine Anerkennung zu zahlen. Obwohl osteuropäische Haushaltshilfen oder Pflegekräfte natürlich nicht ehrenamtlich pflegen, gehören sie zu den selbst beschafften Pflegekräften, die über das Pflegegeld zu bezahlen sind. Das erscheint ungerecht, weil diese Haushaltshilfen und Pflegekräfte in vielen Pflegehaushalten wertvolle Hilfe leisten. Andererseits sind sie keinen Qualitätsvorgaben unterworfen wie die in Deutschland anerkannten Pflegedienste. Vorstöße in Richtung einer finanziellen Gleichbehandlung wurden vom Gesetzgeber stets mit Hinweis auf diesen Punkt abgelehnt. Beispiel: Diese Kosten für die osteuropäische Haushaltshilfe oder Pflegekraft wären nach Abzug des Pflegegeldes nicht gedeckt. (Diesem Beispiel liegen die monatlichen Kosten für die gängigste Beschäftigungsvariante 3 in Höhe von 1.800 Euro bis 3.600 Euro pro Monat zugrunde.) Pflegegrad Pflegegeld pro Monat ab 01.01.2024 Nicht gedeckt 1 0 € 1.800 € bis 3.600 € 2 332 € 1.468 € bis 3.268 € 3 573 € 1.227 € bis 3.027 € 4 765 € 1.035 € bis 2.835 € 5 947 € 853 € bis 2.653 € Kosten im Vergleich zur Beauftragung eines Pflegedienstes Im Gegensatz zur „Anerkennung“ der Leistung osteuropäischer Haushaltshilfen und Pflegekräfte über das Pflegegeld beteiligt sich die Pflegekasse bei der Beauftragung eines von ihr vertraglich anerkannten Pflegedienstes bis zur Höhe der Leistungspauschale an der Pflegesachleistung (Abschnitt „Pflegesachleistung“). Auch diese Pflegedienste bieten 24-Stunden-Betreuung an. Die Kosten dafür reichen von 6.000 Euro bis 12.000 Euro monatlich.
Kosten im Vergleich zur Beauftragung eines Pflegedienstes | 223 8 Beispiel: So hoch wäre Ihr Eigenanteil, wenn Sie einen Pflegedienst mit einer 24-Stunden-Betreuung beauftragen. (Der Berechnung Ihres Eigenanteils liegen die niedrigsten Kosten für die Beauftragung eines Pflegedienstes mit einer 24-Stunden-Betreuung in Höhe von 6.000 Euro zugrunde.) Pflegegrad Zuschuss der Pflegekasse zur Pflegesachleistung pro Monat ab 01.01.2024 Nicht gedeckt 1 0 € 6.000 € 2 761 € 5.239 € 3 1.432 € 4.568 € 4 1.778 € 4.222 € 5 2.200 € 3.800 € Die Zahlen belegen eindeutig, dass der von Ihnen zu zahlende Eigenanteil selbst dann wesentlich höher wäre, wenn man nur von den niedrigsten monatlichen Kosten für die Beauftragung eines Pflegedienstes für eine 24-Stunden-Betreuung ausgeht. Aber — und das sollten auch Sie sich genau überlegen: Muss wirklich jemand für 24 Stunden verfügbar sein? Wenn das nicht so ist, rechnen Sie genau nach. Vergleichen Sie den Eigenanteil, den Sie bei einem Pflegedienst zu bezahlen hätten, mit dem Eigenanteil, den Sie bei der Beauftragung einer osteuropäischen Haushaltshilfe oder Pflegekraft hätten. Ziehen Sie dazu die Ihnen zustehende Leistungspauschale für die Pflegesachleistung von dem Betrag ab, der im Kostenvoranschlag des Pflegedienstes für die von Ihnen gewünschte Pflege ausgewiesen ist. Zum Vergleich ziehen Sie von den monatlichen Kosten für die osteuropäische Haushaltshilfe oder Pflegekraft das Ihnen zustehende Pflegegeld ab.
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