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WISSEN FÜR DIE PRAXIS • VERSTÄNDLICH • ANWENDUNGSORIENTIERT • MIT PRAXIS-TIPPS Alle Leistungen kennen und nutzen 3ʴHJHEHG¾UIWLJNHLW EHWULIIW DOOH %HY¸ONHUXQJVJUXSSHQ YRP %DE\ ELV ]XP (UZDFKVHQHQ $QJHK¸ULJH RGHU +HOIHU VWHKHQ GHQ %HWURIIHQHQ RIW ]XU 6HLWH RUJDQLVLHUHQ XQG ¾EHUQHKPHQ GLH 3ʴHJH 'LHVHV )¾UHLQDQGHU HUIRUGHUW GDV Q¸WLJH :LVVHQ · ZLH GLH 3ʴHJHYHUVLFKHUXQJ IXQNWLRQLHUW · ZHOFKH /HLVWXQJHQ LQ %HWUDFKW NRPPHQ · ZLH GLHVH NRPELQLHUW XQG JHOWHQG JHPDFKW ZHUGHQ 'DV $XWRUHQWHDP YHUPLWWHOW GDV Q¸WLJH .QRZ KRZ GDPLW %HWURIIHQH XQG LKUH $QJHK¸ULJHQ VHOEVW KDQGHOQ XQG EHVWLPPHQ N¸QQHQ 'DV %XFK LVW DXFK DOV VFKQHOOHV 1DFKVFKODJHZHUN I¾U +HOIHU DXV GHP VR]LDOHQ %HUHLFK JHHLJQHW XP %HWURIIHQHQ PLW 5DW XQG 7DW ]XU 6HLWH ]X VWHKHQ Dr. André Wieprecht XQG Annett Wieprecht-Kotzsch VLQG )DFKEXFKDXWRUHQ LP 6R]LDO UHFKW XQG VHLW YLHOHQ -DKUHQ PLW GHP 7KHPD 3ʴHJH EHIDVVW ,KU :LVVHQ XP GLH UHFKWOLFKHQ *UXQGODJHQ VRZLH LKUH SUDNWLVFKHQ (UIDKUXQJHQ LP 8PJDQJ PLW GHU 3ʴHJHNDVVH XQG VRQVWLJHQ /HLVWXQJVWU¦JHUQ VLQG ȡ PLW YLHOHQ 3UD[LVWLSSV ȡ LQ GLHVHQ 5DWJHEHU HLQJHʴRVVHQ 0LW GHQ 1HXHUXQJHQ XQG GXUFK GDV 3ʴHJHXQWHUVW¾W]XQJV XQG HQWODVWXQJVJHVHW] 38(* ZZZ :$/+$//$ GH ,6%1 ȵ >'@
Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek | 5 Inhaltsverzeichnis Hinweise zur Nutzung des Buches ........................................ 9 1. Wie funktioniert die Pflegeversicherung? .................. 13 Teilleistungssystem der Pflegeversicherung ......................... 14 Beispiele von Pflichtversicherten ......................................... 14 Mindestmitgliedschaftszeit ................................................... 15 Antragspflicht ist zu beachten! ............................................. 15 Krankenkasse oder Pflegekasse? ........................................... 17 Information und Beratung über die Leistungen .................... 17 Zusätzliche Leistungen und verdeckte Kosten ...................... 20 Sozialrechtliches Dreiecksverhältnis .................................... 20 In welchem Rechtsverhältnis befinde ich mich? ................... 21 Vertragsschluss zwischen Pflegebedürftigen und Leistungserbringer beachten! ........................................ 22 Mitwirkungspflichten des Pflegebedürftigen ........................ 23 2. Feststellung der Pflegebedürftigkeit in drei Schritten ..................................................................... 27 Ermittlung der Pflegebedürftigkeit und Einordnung in den Pflegegrad .................................................................. 28 Modul 1 – Schritt 1: Zuordnung der Einzelpunkte ................ 33 Modul 2 – Schritt 1: Zuordnung der Einzelpunkte ................ 39 Modul 3 – Schritt 1: Zuordnung der Einzelpunkte ................ 50 Modul 4 – Schritt 1: Zuordnung der Einzelpunkte ................ 53 Modul 5 – Schritt 1: Zuordnung der Einzelpunkte ................ 67 Modul 6 – Schritt 1: Zuordnung der Einzelpunkte ................ 76
6 | Zwischenschritt bei Babys und Kindern unter 11 Jahren .... 82 Schritt 2: Zusammenrechnen der Einzelpunkte und Gewichtung .................................................................. 91 Schritt 3: Zuordnung in den Pflegegrad .............................. 93 Haushaltsführung als zusätzliche Informationsquelle ........ 98 3. Begutachtung durch den MD oder einen beauftragten Gutachter ................................................ 101 Verbindliche Regeln für das Feststellungsverfahren ........... 102 Ankündigung des Begutachtungstermins ........................... 104 Der Begutachtungstermin steht an – Vorbereitung gibt Sicherheit ..................................................................... 105 Soll man eine Pflegedokumentation machen? .................... 106 Die Begutachtung ................................................................ 108 Ergebnis der Begutachtung ................................................. 111 Höherstufung und Abstufung ............................................. 115 Wechsel der Pflegekasse und Auswirkungen auf das Gutachten ..................................................................... 115 4. Die Leistungen der Pflegeversicherung .................... 117 Grundsätze des Leistungsrechts .......................................... 118 Checkliste zur Einschätzung des Pflegebedarfs .................. 119 Pflegesachleistungen nach § 36 SGB XI .............................. 124 Pflegegeld nach § 37 SGB XI ............................................... 129 Kombination von Pflegesachleistungen und Pflegegeld nach § 38 SGB XI ........................................ 133 Verhinderungspflege nach § 39 SGB XI ............................... 134 Ambulant betreute Wohngemeinschaft als alternative Wohnform ......................................................... 143 Anschubfinanzierung für eine Wohngruppe ....................... 148
Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek | 7 Pflegehilfsmittel nach § 40 Abs. 1 bis 3 und 5 SGB XI ......... 149 Digitale Pflegeanwendungen und ergänzende Unter- stützung bei deren Nutzung nach §§ 39a, 40a, 40b SGB XI .... 167 Wohnumfeldverbessernde Maßnahmen nach § 40 Abs. 4 SGB XI ................................................................................. 168 Tages- und Nachtpflege nach § 41 SGB XI .......................... 173 Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI ......................................... 175 Versorgung Pflegebedürftiger bei Inanspruchnahme von Vorsorge- oder Rehabilitationsleistungen durch die Pflege- person nach § 42a SGB XI Versorgung Pflegebedürftiger ...... 179 Vollstationäre Pflege nach § 43 SGB XI ............................... 181 Zusätzliche Betreuung und Aktivierung in stationären Pflegeeinrichtungen nach § 43b SGB XI .............................. 186 Pauschalleistungen für die Pflege von Menschen mit Behinderungen nach § 43a SGB XI ............................... 186 Entlastungsbetrag nach § 45b SGB XI ................................. 188 Überblick zu den Pflegeleistungen ...................................... 194 5. Welche Leistungen gibt es für Pflegepersonen? .... 197 Pfeiler der Pflege ................................................................. 198 Renten-, Unfall- und Arbeitslosenversicherung für Pflegepersonen .............................................................. 198 Auszeiten nach Pflegezeitgesetz und Familien- pflegezeitgesetz .................................................................. 204 Pflegeschulungen nach § 45 SGB XI .................................... 212 6. Was kann man tun, wenn ein Antrag abgelehnt wurde?............................................................................... 215 Ablehnung eines Antrags und was nun? ............................. 216 Neuantrag oder Widerspruch? ............................................ 216
8 | Recht zur Akteneinsicht ...................................................... 218 Der Widerspruch ................................................................. 221 Checkliste für einen Widerspruch ....................................... 222 Die Klage ............................................................................. 227 Abkürzungen ....................................................................... 230 Stichwortverzeichnis ........................................................... 233
1 Hinweise zur Nutzung des Buches | 9 Hinweise zur Nutzung des Buches Eine Arbeitshilfe für alle! Zur besseren Lesbarkeit haben wir auf die gleichzeitige Verwendung männ- licher und weiblicher Sprachformen verzichtet. Es wird das generische Maskulinum verwendet, wobei alle Geschlechter gleichermaßen gemeint sind. Pflegebedürftigkeit ist in weiten Teilen der Bevölkerung immer noch ein Tabuthema. Häufig reden Betroffene oder Angehörige von Pflegebedürftigen nicht gern über die Notwendigkeit einer Pflege. Der Hilfebedarf der betroffenen Person wird meist mit dem Eingeständnis der Schwäche und der Verwundbarkeit nach dem Motto „Was sollen die Leute von mir bzw. von meinem Kind denken?“ gleichgesetzt. Es wird deshalb versucht, den Hilfebedarf durch eigene Kräfte oder die von Familienangehörigen und Nachbarn so gut wie möglich auszugleichen. Dieser Umstand macht es schwierig mit einem Thema umzugehen, das so viele Menschen betrifft. In Deutschland gibt es derzeit fünf Millionen Menschen, die von Pflegebedürftigkeit betroffen sind. Die Tendenz ist steigend. Pflegebedürftigkeit betrifft alle Bevölkerungsgruppen vom Baby bis hin zum Erwachsenen. Sie kann plötzlich, etwa durch einen Unfall, oder nach und nach, zum Beispiel als Krankheitsfolge, eintreten. Auch Menschen, die mit einer Behinderung auf die Welt kommen, haben oft Anspruch auf Leistungen aufgrund von Pflegebedürftigkeit. Außerdem dürfen neben den Pflegebedürftigen die Angehörigen und sonstigen Helfer sowie die im Sozial- und Gesundheitsbereich tätigen Menschen, wie Mitarbeiter in kommunalen Pflegestützpunkten oder sonstigen Beratungsstellen oder Mitarbeiter der Pflegedienste und Pflegeheime, nicht vergessen werden. Sie alle sind vielfach in die Pflege und Betreuung involviert oder stehen mit Rat und Tat zur Seite. Im Vorfeld und zu Beginn der Pflegebedürftigkeit wissen die Pflegebedürftigen und deren Angehörige oft nicht, wie sie mit der neuen Situation umgehen sollen und welche Pflegeleistungen überhaupt in Betracht kommen. Später kommt es darauf an, die Leistungen der Pflege- versicherung der veränderten Pflegesituation anzupassen, um so die
10 | Hinweise zur Nutzung des Buches 1 optimale Pflege zu gewährleisten. Meist fehlen aber die nötigen Informationen und das Wissen zur Pflegeversicherung und ihren Leistungen. Für Betroffene, Eltern von pflegebedürftigen Babys, Kindern und Jugendlichen sowie Angehörige von Pflegebedürftigen kann fehlendes praktisches Wissen vor allem finanzielle Folgen für die Pflege und die Pflegeplanung haben. Denn Pflege kostet nicht nur Zeit, sondern auch Geld. Dieser Praxisratgeber soll das nötige Know-how zur Pflegeversicherung vermitteln, damit selber gehandelt und bestimmt werden kann. Er enthält alle Änderungen des Pflegeunterstützungs- und entlastungsgesetzes (PUEG) vom 19.06.2023 für die Jahre 2024 und 2025. Das Buch ist als Nachschlagewerk aufgebaut, sodass man die für sich relevanten Themen – je nach Lebensumständen und Hilfebedarf – unabhängig voneinander lesen kann: ■ Kapitel 1 informiert über den Hintergrund der Pflegeversicherung. Vielen ist nicht bewusst, dass es rechtliche Formalien gibt, die bereits über eine Leistung mitentscheiden. Deshalb erweist es sich auch für den Laien als günstig, über ein fundiertes Hintergrundwissen zu verfügen. ■ Kapitel 2 erklärt die Voraussetzungen des Pflegebedürftigkeitsbegriffs. Im Vordergrund stehen die sechs Module zur Bestimmung der Schwere der Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten sowie die Besonderheiten bei Babys und Kindern bis unter 11 Jahren und die anschließende Einordnung in den Pflegegrad 1 bis 5. In drei Schritten kann die Pflegebedürftigkeit geprüft und dem jeweiligen Pflegegrad zugeordnet werden. Die einzelnen Module wurden dazu mit ihren Inhalten in Tabellen dargestellt. Die Tabellen sind zusätzlich mit einer Spalte zum Ankreuzen der Punkte bzw. mit Spalten zum Ausfüllen versehen. Dies ermöglicht im Schritt 1 die Zuordnung von Einzelpunkten in den Modulen 1 bis 6. Sie werden im Schritt 2 zusammengerechnet und zur Berechnung eines Gesamtpunktwerts gewichtet. Der Gesamtpunktwert wird im Schritt 3 dem jeweiligen Pflegegrad zugeordnet. ■ Kapitel 3 beschäftigt sich mit der Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Bundesländer (MD) oder dem gesondert von der Pflegekasse beauftragten Gutachter. Diese führen unter anderem
Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek | 11 1 die Prüfung der Pflegebedürftigkeit durch und empfehlen den Pflegegrad. Viele Pflegebedürftige und Angehörige haben ein mulmiges Gefühl, wenn sie auch nur an den Begutachtungstermin denken. Diese Angst ist meist unbegründet und kann mit einer guten Vorbereitung gemindert bzw. überwunden werden. ■ Kapitel 4 stellt die möglichen Leistungen der Pflegeversicherung vor, wie zum Beispiel die Pflegesachleistungen, das Pflegegeld, die Verhinderungspflege oder den zusätzlichen Entlastungsbetrag. Diese Leistungen kommen nicht nur den Pflegebedürftigen zugute, sondern teilweise auch den pflegenden Angehörigen. Sie werden durch die Leistungen der Pflegeversicherung von der meist anstrengenden und zeitintensiven Pflege etwas entlastet oder bekommen eine An- erkennung für ihre Tätigkeit, wie etwa beim Pflegegeld. In diesem Kapitel wird auch auf die Hilfsmittelversorgung eingegangen – ein Thema, das immer wieder zu Ärger mit den Kranken- und/oder Pflegekassen führen kann. Ausführlich behandelt werden weiterhin Möglichkeiten von alternativen Wohnformen, die in den letzten Jahren verstärkt im Rahmen der Pflegeversicherung gefördert werden und die anstelle der oft gewünschten – und manchmal nicht mehr zu realisierenden – Pflege in der eigenen Häuslichkeit eine Perspektive bieten können. Um einzuschätzen, welche möglichen Leistungen am besten zur individuellen Lebenssituation passen bzw. welcher Pflegebedarf vorliegt, ist den einzelnen Leistungsbeschreibungen eine Checkliste vorangestellt. ■ Kapitel 5 beschreibt die Leistungen zur sozialen Absicherung für die Pflegepersonen. Ferner werden Möglichkeiten zur Auszeit von der Arbeit durch das Pflegezeitgesetz und das Familienpflegezeitgesetz dargestellt. Diese Gesetze ermöglichen den Angehörigen zeitweise ihre Anstellung ruhen zu lassen bzw. in Teilzeit zu arbeiten, um die Pflege zu übernehmen oder zu organisieren. ■ Kapitel 6 widmet sich den rechtlichen Möglichkeiten, wenn die Pflegekasse die beantragten Leistungen ablehnt. Ausführlich wird auf das Widerspruchsverfahren eingegangen. Muster und Check- listen sollen helfen, den Widerspruch so zu formulieren, dass die Chancen einer Bewilligung steigen.
12 | Hinweise zur Nutzung des Buches 1 Bei unseren Ausführungen haben wir Wert darauf gelegt, diese übersichtlich und verständlich zu gestalten. Dafür wurden Beispiele, Erfahrungen aus der Praxis, Musterformulierungen, Checklisten und Tabellen eingefügt. Außerdem fanden wir es wichtig, die Erläuterungen mit den entsprechenden Paragrafen zu unterlegen. Leider ist häufig festzu- stellen, dass einem nicht geglaubt wird, wenn man nicht weiß, wo es steht. Zudem ist die eigene Position durch den gesetzlichen Beweis gegenüber den Mitarbeitern der Pflegekasse und teilweise der Krankenkasse besser und man lässt sich nicht so leicht verunsichern. Wir hoffen, dass wir Ihnen so das Thema Pflegeversicherung nahebringen können. Es ist kein leichtes Thema, viele Aspekte sind sehr emotionsgeladen. Zudem ist es nicht immer einfach, die richtigen An- sprüche zu finden, zu kombinieren und sie geltend zu machen. Umso wichtiger ist es, sich damit auseinanderzusetzen und zu schauen, wie man die beste Pflegesituation für sich bzw. für den Pflegebedürftigen schafft. Denn Pflegebedürftigkeit heißt nicht, dass das Leben des Betroffenen oder seiner Angehörigen vorbei ist. Sicherlich wird es Einschränkungen geben. Die Pflegesituation bedeutet auch eine große Herausforderung für alle Beteiligten. Gute Organisation, Hilfe bei der Pflege, das (Hintergrund-)Wissen über die Pflegeversicherung und deren Leistungen können aber helfen, den Alltag so normal wie möglich zu gestalten. Dazu möchten wir mit diesem Ratgeber beitragen. Dieses Buch ist unseren Omas Adele und Käte gewidmet – in Liebe und Dankbarkeit. Dresden, im Januar 2024 Annett Wieprecht-Kotzsch und Dr. André Wieprecht
1 1. Wie funktioniert die Pflegeversicherung? Teilleistungssystem der Pflegeversicherung .................................. 14 Beispiele von Pflichtversicherten .................................................. 14 Mindestmitgliedschaftszeit ............................................................ 15 Antragspflicht ist zu beachten! ...................................................... 15 Krankenkasse oder Pflegekasse? .................................................... 17 Information und Beratung über die Leistungen ............................. 17 Zusätzliche Leistungen und verdeckte Kosten ............................... 20 Sozialrechtliches Dreiecksverhältnis ............................................. 20 In welchem Rechtsverhältnis befinde ich mich? ............................ 21 Vertragsschluss zwischen Pflegebedürftigen und Leistungserbringer beachten! ................................................. 22 Mitwirkungspflichten des Pflegebedürftigen ................................. 23
20 | Wie funktioniert die Pflegeversicherung? 1 sozialen Pflegeversicherung oder der gesetzlichen Krankenversicherung stellen. Der Antrag wird dann an die zuständige Kasse weitergeleitet. Praxis-Tipp: Fordern Sie Beratung ein Sprechen Sie Ihre Pflegekasse bei Bedarf direkt auf einen Pflegeberater an. Es wird allzu gern vergessen, darüber zu informieren, obwohl eine Pflicht dazu besteht. Der Pflegeberater bietet die Möglichkeit, in der häuslichen Umgebung die Pflegesituation zu analysieren, um dann richtig zu entscheiden,welche konkrete Leistung infrage kommt. So kann sich zum Beispiel bei der Wohnungs- besichtigung mit dem Pflegeberater herausstellen, dass die Wohnung für die Pflegesituation ungünstig ist (z. B. Türschwellen) und umgebaut werden muss. Solche Dinge ergeben sich aber häufig erst bei einer Beratung zu Hause. Zusätzliche Leistungen und verdeckte Kosten Hat sich der Pflegebedürftige nach einer Beratung entschlossen, eine Versicherungsleistung in Anspruch zu nehmen, sollte er sich die Frage nach zusätzlichen Kosten stellen. Manchen ist nicht bewusst, dass die Pflegeversicherung nicht alle Kosten deckt. Die meisten Broschüren, zum Beispiel der Pflegedienste oder der Pflegeheime als Leistungserbringer, vermitteln den Eindruck, alles sei durch die Pflegeversicherung abgedeckt. So enthalten sie häufig alle nur erdenklichen Leistungen rund um die Pflege. Nur wer genau hinschaut, bemerkt, dass sich seitens des jewei- ligen Leistungserbringers vorbehalten wird, dass im Zweifelsfall der Pflegebedürftige zu zahlen hat. Dies kann etwa der Fall sein, wenn die Leistungen von der Pflegeversicherung nicht oder nur teilweise erfasst sind. Über den nicht versicherten Leistungsteil schließt der Pflegebedürftige unter Umständen mit dem Leistungserbringer einen Vertrag (z. B. Pflegevertrag mit ambulanten Diensten) und trägt demnach auch die Kosten. Sozialrechtliches Dreiecksverhältnis Um verstehen zu können, warum ein Pflegebedürftiger einen Vertrag schließen kann oder sogar muss, sollte man sich den Begriff des so- genannten sozialrechtlichen Dreiecksverhältnisses merken. Dieses be stimmt die Rechtsbeziehungen zwischen der Versicherung als Leistungsträger, dem Pflegebedürftigen als Leistungsbezieher und dem Leistungs-
In welchem Rechtsverhältnis befinde ich mich? | 21 1 erbringer, wie zum Beispiel Pflegeheim oder Pflegedienst. Es gilt im gesamten Sozialrecht und somit auch bei der sozialen Pflegeversicherung und der gesetzlichen Krankenversicherung. Der Grund für das sozialrechtliche Dreiecksverhältnis besteht darin, dass viele der von der Pflegekasse angebotenen Leistungen nicht von ihr selbst, sondern von Dritten erbracht werden müssen. Dadurch soll der Wettbewerb zwischen den einzelnen Anbietern begünstigt und dem Pflegebedürftigen die Möglichkeit geboten werden, zwischen diesen Anbietern zu wählen. Dieses Wahlrecht sollte man nicht unterschätzen. Es garantiert zum Beispiel, dass man sich den Pflegedienst aussuchen und notfalls wechseln kann, wenn die Leistung schlecht erbracht wurde oder man einfach unzufrieden ist. Einer Rechtfertigung gegenüber der Pflegekasse bedarf es nicht. In welchem Rechtsverhältnis befinde ich mich? Im sozialrechtlichen Dreiecksverhältnis gibt es mindestens zwei Rechtsverhältnisse. Diese bestehen zwischen der Versicherung als Leistungsträger und dem Pflegebedürftigen als Leistungsbezieher und ferner zwischen der Versicherung und dem Leistungserbringer. Nur wenn ein weiterer Vertrag zwischen dem Pflegebedürftigen und dem Leistungserbringer hinzu kommt, können drei Rechtsverhältnisse bestehen. Diese Verhältnisse sind unterschiedlich in ihren rechtlichen Folgen zu bewerten. Dazu folgender Überblick:
34 | Feststellung der Pflegebedürftigkeit in drei Schritten 2 Die Einzelpunkte werden nach Anlage 1 zu § 15 SGB XI anhand einer vierstufigen Skala gewertet. Die Skala für die Bewertung der fünf Kriterien sieht wie folgt aus: Einschätzung Inhalt (vgl. BRi, S. 46 ff.) Punkte selbstständig ■ Person kann die jeweilige Handlung bzw. Aktivität ohne Unterstützung durch eine Pflegeperson durchführen ■ Handlung bzw. Aktivität kann z. B. langsam oder durch Nutzung von Hilfsmitteln ohne Hilfe durch eine Pflegeperson erfolgen ■ für kurze Zeit auftretende Beeinträchtigungen bleiben außer Betracht 0 überwiegend selbstständig ■ Person kann im Wesentlichen aus eigener Kraft die Handlung bzw. Aktivität durch- führen ■ Pflegeperson muss nur wenig helfen, z. B. als Motivator, durch Anreichen von Hilfsmitteln oder einzelnes Handreichen oder Anwesenheit aus Sicherheitsgründen 1 überwiegend unselbstständig ■ Person kann sich an Handlung bzw. Aktivität nur zu einem geringen Maß beteiligen ■ Pflegeperson muss z. B. Teilschritte der Handlung bzw. Aktivität übernehmen, ständig motivieren oder anleiten sowie fortwährend beaufsichtigen und kontrollieren 2 unselbstständig ■ Person kann Handlung bzw. Aktivität nicht durchführen oder steuern ■ Pflegeperson muss alles oder im Wesent- lichen die Handlung bzw. Aktivität übernehmen 3 Im Folgenden werden die einzelnen Kriterien des Moduls 1 an der vierstufigen Skala näher erläutert.
Modul 1 – Schritt 1: Zuordnung der Einzelpunkte | 35 2 Positionswechsel im Bett – Ziffer 1.1 Zum Kriterium „Positionswechsel im Bett“ gehört das Einnehmen von verschiedenen Positionen im Bett, das Drehen um die Längsachse und das Aufrichten aus dem Liegen. Zur Einschätzung der Selbstständigkeit beim Positionswechsel im Bett folgende Tabelle: Einschätzung Positionswechsel im Bett (vgl. BRi, S. 50 f.) Punkte* selbstständig ■ Position kann allein verändert werden ■ alleinige Positionsveränderung durch Nutzung von Hilfsmitteln, wie z. B. Aufrichter, Bettgitter oder elektrisch verstellbares Bett, sprechen nicht gegen die Bewertung der Selbstständigkeit ■ keine Hilfe durch Pflegeperson notwendig 0 überwiegend selbstständig ■ Position der Person kann etwa durch das Reichen einer Hand oder eines Hilfsmittels von der Pflegeperson verändert werden 1 überwiegend unselbstständig ■ Positionsveränderung durch Hilfe der Pflegeperson ■ Mithilfe durch die Person kann nur wenig erfolgen (z. B. durch auf den Rücken rollen oder am Bettgestell festhalten) 2 unselbstständig ■ Position kann nur durch Pflegeperson ver- ändert werden ■ Mithilfe der Person ist bei der Positions- veränderung nicht möglich 3 *Abschnitt „Zwischenschritt bei Babys und Kindern unter 11 Jahren“ beachten. Halten einer stabilen Sitzposition – Ziffer 1.2 Das Halten einer stabilen Sitzposition erfasst das Sitzen der Person zum Beispiel auf einem Bett oder Stuhl ohne Rücken- oder Seitenstütze. Zur Einschätzung der Selbstständigkeit der Aktivität die folgende Tabelle: Einschätzung Halten einer stabilen Sitzposition (vgl. BRi, S. 50) Punkte* selbstständig ■ Sitzposition kann allein gehalten werden ■ Selbstständigkeit ist auch dann gegeben, wenn sich die Person zum Halten der Sitzposition mit den Händen abstützt ■ keine Hilfe durch Pflegeperson notwendig 0
36 | Feststellung der Pflegebedürftigkeit in drei Schritten 2 Einschätzung Halten einer stabilen Sitzposition (vgl. BRi, S. 50) Punkte* überwiegend selbstständig ■ Sitzposition kann ohne Seitenstütze nur kurz gehalten werden ■ für längere Zeit kann eine stabile Sitzposition z. B. auf einem Sessel oder einer Couch mit Armlehnen gehalten werden 1 überwiegend unselbstständig ■ eingeschränkte Rumpfkontrolle ■ keine stabile Sitzposition für längere Zeit ohne Rücken- und Seitenstützen z. B. wie beim Lagerungsstuhl oder Therapiestuhl 2 unselbstständig ■ Sitzposition kann auch mit Lagerungshilfen nicht stabil gehalten werden ■ Lagerung liegend im Bett oder auf dem Lagerungsstuhl 3 *Abschnitt „Zwischenschritt bei Babys und Kindern unter 11 Jahren“ beachten. Umsetzen – Ziffer 1.3 Das Kriterium „Umsetzen“ umfasst das Aufstehen von einer erhöhten Sitzfläche, wie zum Beispiel einem Stuhl oder Sessel, und das Umsetzen auf einen Rollstuhl, Toilettenstuhl oder Sessel usw. Im Folgenden die Übersicht zur Einschätzung der Selbstständigkeit beim Umsetzen: Einschätzung Umsetzen (vgl. BRi, S. 51) Punkte* selbstständig ■ Person kann sich aus eigener Kraft umsetzen, z. B. vom Bett zum Rollstuhl und umgekehrt ■ Selbstständigkeit liegt auch vor, wenn zwar nicht gestanden werden kann, aber die erforderliche Armkraft für das Umsetzen ausreicht, z.B.durch das Benutzen von Tisch,Armlehnen und Hilfsmitteln, wie z. B. Griffstangen ■ keine weitere Personenhilfe durch Pflegeperson notwendig 0 überwiegend selbstständig ■ Person kann sich mit wenig Mithilfe der Pflegeperson, z. B. durch Hand- oder Arm- reichen, umsetzen 1
118 | Die Leistungen der Pflegeversicherung 4 Grundsätze des Leistungsrechts Nach § 1 Abs. 4 SGB XI hat die Pflegeversicherung die Aufgabe, Pflegebedürftigen Hilfe zu leisten, die wegen der Schwere der Pflegebedürftigkeit auf solidarische Hilfe angewiesen sind. Ergänzt wird dieses Ziel durch den Vorrang von Prävention und medizinischer Rehabilitation (vgl. §§ 5, 31 f. SGB XI), um das Eintreten von Pflegebedürftigkeit zu vermeiden. Das Gesetz sieht vor, dass mit den Leistungen der Pflegeversicherung (vgl. § 21a Abs. 1 SGB I, § 28 SGB XI) vorrangig die häusliche Pflege und die Pflegebereitschaft der Angehörigen und Nachbarn unterstützt wird. Dadurch soll erreicht werden, dass Pflegebedürftige möglichst lange in ihrer häuslichen Umgebung bleiben können (vgl. §§ 3, 4 SGB XI). Die Pflegeversicherung bietet dazu Leistungen für Pflegebedürftige und Pflegepersonen, also Personen nach § 19 SGB XI, die nicht gewerbs- mäßig in der häuslichen Umgebung den Pflegebedürftigen pflegen, an. Pflegepersonen sollen ein menschenwürdiges Leben in der häuslichen Umgebung ermöglichen (vgl. § 2 Abs. 1 SGB XI). Die Pflegebedürftigen können ferner nach § 2 Abs. 2 SGB XI zwischen Einrichtungen und Diensten verschiedener Träger wählen. Die Anspruchsgrundlagen für die einzelnen Pflegeleistungen sind in den §§ 36 ff. SGB XI geregelt. Dabei hängt der Leistungsumfang des jeweiligen Anspruches insbesondere von der Einordnung in die verschiedenen Pflegegrade 1 bis 5 ab. Grundsatz: Die Leistungen der Pflegeversicherung sollen grundsätzlich nur den Pflegebedürftigen der Pflegegrade 2 bis 5 zur Verfügung stehen (vgl. § 28 SGB XI). Pflegegrad 1: § 28a SGB XI macht hiervon jedoch eine Ausnahme und sieht für die Pflegebedürftigen des Pflegerades 1 eine Sonderstellung vor. Der Pflegegrad 1 soll Fälle erfassen, in denen nur eine geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten vorliegt (vgl. § 15 Abs. 3 SGB XI). Es wird daher davon ausgegangen, dass Pflegebedürftige mit dem Pflegegrad 1 nicht alle Leistungen der Pflegeversicherung erhalten müssen. Für sie stehen Teilhilfen bei der Selbstversorgung, beim Verlassen der Wohnung, bei der Haushaltsführung oder der Unterstützung durch Beratung im Vordergrund. Die Pflegebedürftigen mit Pflegegrad 1 können nach § 28a SGB XI folgende Leistungen erhalten:
Checkliste zur Einschätzung des Pflegebedarfs | 119 4 ■ Pflegeberatung nach §§ 7a und 7b SGB XI (Nr. 1) ■ Beratung in der eigenen Häuslichkeit gemäß § 37 Abs. 3 SGB XI (Nr. 2) ■ zusätzliche Leistungen für Pflegebedürftige in ambulant betreuten Wohngruppen nach § 38a SGB XI, ohne dass zum Beispiel Pflegesachleistungen nach § 36 SGB XI bezogen werden (Nr. 3) ■ Versorgung mit Pflegehilfsmitteln nach § 40 SGB XI (Nr. 4) ■ finanzielle Zuschüsse für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen oder gemeinsamen Wohnumfelds nach § 40 SGB XI (Nr. 5) ■ Leistungen zur ergänzenden Unterstützung bei der Nutzung von digitalen Pflegeanwendungen sowie zur Versorgung mit digitalen Pflegeanwendungen gemäß den §§ 39a, 40a und 40b SGB XI (Nr. 6) ■ Versorgung Pflegebedürftiger bei Inanspruchnahme von Vorsorge- oder Rehabilitationsleistungen durch die Pflegeperson gemäß § 42a SGB XI (Nr. 7) ■ einen monatlichen Zuschuss bei vollstationärer Pflege gemäß § 43 Abs. 3 SGB XI (Nr. 8) ■ zusätzliche Betreuung und Aktivierung in stationären Pflegeeinrichtungen gemäß § 43b SGB XI (Nr. 9) ■ zusätzliche Leistungen bei Pflegezeit und kurzzeitiger Arbeitsverhinderung gemäß § 44a SGB XI (Nr. 10) ■ Pflegekurse für Angehörige und ehrenamtliche Pflegepersonen gemäß § 45 SGB XI (Nr. 11) ■ den Entlastungsbetrag gemäß § 45b SGB XI (Nr. 12) ■ die Anschubfinanzierung zur Gründung von ambulant betreuten Wohngruppen gemäß § 45e SGB XI, solange diese nach § 45e Abs. 2 Satz 2 SGB XI zur Verfügung steht (Nr. 13). Checkliste zur Einschätzung des Pflegebedarfs Die Lebenssituation jedes Pflegebedürftigen stellt sich unterschiedlich dar, sodass die Pflegeleistungen den einzelnen Bedürfnissen angepasst werden müssen. Um eine optimale Pflegesituation sicherzustellen, empfiehlt es sich, einige Aussagen zu den eigenen Vorstellungen und Wünschen zu beantworten. Dazu stellen wir hier eine Checkliste zur Bestimmung des eigenen Pflegebedarfs zur Verfügung, bevor wir auf die einzelnen Leistungen der Pflegeversicherung eingehen. Die Check-
120 | Die Leistungen der Pflegeversicherung 4 liste ist so aufgebaut, dass die einzelnen Pflegeleistungen durch Fragen bzw. Aussagen dargestellt werden, auf die man mit „Ja“ oder „Nein“ antworten kann. Anschließend ist zu überprüfen, bei welchen Pflegeleistungen die meisten Antworten bejaht wurden. Dies bietet einen Anhaltspunkt zur Bestimmung der gewünschten Art der Pflegeleistungen. Schließlich kann anhand der Ausführungen zu den einzelnen Pflegeleistungen geprüft werden, ob und wenn ja, welche Leistungen in Betracht kommen. Sollten dann noch Unklarheiten bestehen, empfiehlt es sich, eine Pflegeberatung in Anspruch zu nehmen (dazu näher unter „Information und Beratung über die Leistungen“, Seite 17). Leistung Frage oder Aussage Ja Nein Pflegesachleistungen (§ 36 SGB XI) siehe Seite 124 Soll die Pflege in der häuslichen Um- gebung erfolgen? Soll die Pflege zu Hause nur durch professionelle Pflegepersonen, wie z. B. von einem Pflegedienst, erfolgen? Wird eine professionelle Hilfe gebraucht, weil z. B. Medikamente oder Injektionen gegeben werden müssen? Pflegegeld (§ 37 SGB XI) siehe Seite 129 Kann bzw. soll die Pflege in der häus- lichen Umgebung, z. B. durch Familienangehörigen oder Nachbarn, erfolgen? Lässt der Gesundheitszustand eine Pflege des Betroffenen zu Hause zu? Kann die Pflege selber organisiert werden? Kombination von Pflegesachleistungen und Pflegegeld (§ 38 SGB XI) siehe Seite 133 Muss oder soll der Pflegedienst im Rahmen von Pflegesachleistungen nur zeitweise bzw. zur Erfüllung bestimmter Aufgaben (z. B. für Injektionen oder zur Medikamentengabe) kommen? Ist die Pflege nur zu bestimmten Zeiten durch einen Familienangehörigen oder einer sonstigen Pflegeperson sichergestellt? Ist eine vertraute Pflegeperson aus dem persönlichen Umfeld wichtig?
Checkliste zur Einschätzung des Pflegebedarfs | 121 4 Leistung Frage oder Aussage Ja Nein Wohngruppen- zuschlag (§ 38a SGB XI) siehe Seite 143 Soll die Pflege in einem vertrauten Umfeld mit anderen Personen in einer WG erfolgen? Gibt es mindestens zwei weitere Personen in der WG, die ebenfalls pflege- bedürftig sind? Kann der Haushalt weitgehend selber organisiert werden? Verhinderungspflege (§ 39 SGB XI) siehe Seite 134 Ist ein Familienangehöriger oder eine andere nicht erwerbsmäßige Pflege- person z. B. wegen Urlaubs oder Krankheit an der Pflege im häuslichen Umfeld gehindert? Wird stundenweise Ersatzpflege be- nötigt, damit z. B. der Angehörige Auszeiten von der Pflege hat? Kann die Pflege zeitweilig bis zu 6 bzw. 8 Wochen je Kalenderjahr durch eine andere Pflegeperson zu Hause sichergestellt werden? Digitale Pflege- anwendungen und Unterstützung dazu (§§ 39a, 40a, 40b SGB XI) siehe Seite 167 Ist im Haushalt z. B. ein Smartphone, Tablet, Computer oder Laptop vor- handen? Kann man sich vorstellen eine App zur Unterstützung des Pflegealltags zu verwenden? Wird Hilfe bei der Nutzung von Apps benötigt? Pflegehilfsmittel (§ 40 Abs. 1, 2 SGB XI) siehe Seite 149 Werden für die monatliche Pflege z. B. Einmalhandschuhe oder Mundschutz gebraucht? Müssen die Hände oder große Flächen desinfiziert werden?
122 | Die Leistungen der Pflegeversicherung 4 Leistung Frage oder Aussage Ja Nein Technische Pflegehilfsmittel (§ 40 Abs. 3 SGB XI) siehe Seite 151 Soll bzw. kann die Pflege z. B. durch ein Pflegebett oder einen Duschstuhl erleichtert werden? Wird ein Hausnotrufsystem benötigt? Wohnraumanpassung (§ 40 Abs. 4 SGB XI) siehe Seite 168 Sollen Umbaumaßnahmen in der Wohnung oder im Haushalt, in dem der Pflegebedürftige aufgenommen wurde, zur Verbesserung der Pflegesituation durchgeführt werden? Die häusliche Umgebung ist für die Pflege zu 100 % geeignet – es müssen keine Umbaumaßnahmen (z. B. Türschwellen) durchgeführt werden? Die Umbaumaßnahmen dienen nicht der Reparatur z. B. der Treppe oder der Sanierung des Hauses. Tages- und Nachtpflege (§ 41 SGB XI) siehe Seite 173 Soll die Pflege grundsätzlich in der häuslichen Umgebung stattfinden? Der pflegende Angehörige oder Nachbar hat seine Erwerbstätigkeit wieder aufgenommen, sodass die Pflege nur noch stundenweise am Tag oder in der Nacht erfolgen kann. Die häusliche Pflege ist nicht im aus- reichenden Maße sichergestellt, weil der Zustand des Pflegebedürftigen sich verschlechtert hat. Kurzzeitpflege (§ 42 SGB XI) siehe Seite 175 Die Pflege kann kurzzeitig zu Hause nicht gewährleistet werden (z. B. wegen Krankheit oder Urlaub der Pflegeperson oder Umbau der häuslichen Umgebung), sondern muss vollstationär erfolgen? Wird Zeit benötigt, um die Pflege z. B. nach einem stationären Aufenthalt im Krankenhaus zu organisieren?
194 | Die Leistungen der Pflegeversicherung 4 Überblick zu den Pflegeleistungen Leistung Pflegegrade* 1 2 3 4 5 Pflegesach- leistungen (§ 36 SGB XI) ** bis zu 761 EUR mtl. bis zu 1.432 EUR mtl. bis zu 1.778 EUR mtl. bis zu 2.200 EUR mtl. Pflegegeld (§ 37 SGB XI) 0 332 EUR mtl. 573 EUR mtl. 765 EUR mtl. 947 EUR mtl. Wohngruppenzuschlag (§ 38a SGB XI) Zuschlag in Höhe von 214 EUR mtl. Verhinderungspflege (§ 39 SGB XI) 0 bis zu 1.612 EUR für bis zu 6 bzw. 8 Wochen im Kalenderjahr (Beachte: u. U. geringerer Betrag bei Ersatzpflegeperson, die mit dem Pflegebedürftigen bis zum 2. Grad verwandt oder verschwägert ist oder mit ihm in häus- licher Gemeinschaft lebt) Erhöhung des Leistungsbetrags unter Anrechnung auf die Kurzzeitpflege auf insgesamt 2.418 EUR bzw. 3.386 EUR möglich Beachte Änderungen zum 01.01.2025! Pflegehilfs- mittel (§ 40 Abs. 1, 2 SGB XI) zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel bis zum Höchstbetrag von 40 EUR mtl. Technische Pflegehilfsmittel (§ 40 Abs. 3 SGB XI) technische Hilfsmittel ohne Höchstbetrag, aber grund- sätzlich aus Lagerbestand (Beachte: Hilfsmittel nach der Krankenversicherung) Zuzahlung beachten Digitale Pflegeanwendungen und ergänzende Unterstützung bei deren Nutzung (§§ 39a, 40a, 40b SGB XI) bis zum Höchstbetrag von 50 EUR mtl.
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